Hastanın alınan ilk SARS-CoV-2 PCR’ı negatif, prokalsitonin çok yüksek, toraks BT’de “Sol akciğer üst ve alt lobu yaygın etkileyen içerisinde hava bronkogramları çevresinde buzlu cam dansitesinde alanların eşlik ettiği konsolidasyon alanı izlenmiştir. ”. Bu durum bakteriyel enfeksiyon ihtimalini de akla getirmelidir. Dolayısı ile bu hastaya ampirik antibiyotik başlanması gerekirdi. (her ne kadar COVİD-19’un ileri evrelerinde de konsolide alanlar görülse de)

Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoniler Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu 2021. https://toraks.org.tr/site/community/library/3

Tedavinin atipik etkenleri de kapsaması gerekirdi. Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoniler: Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu ‘na göre (alttaki paragrafta görüldüğü gibi) hastada görüldüğü kadarı ile MRSA ve Pseudomonas spp. için risk faktörü yoktur. Bu hastaya 3. kuşak sefalosporin/beta-laktam&betalaktamaz inhibitörü + solunum florokinolonu da yeterli olabilirdi. Yoğun Bakıma yatan hastaya atipik etkenlere yönelik solunum yolu florokinolonu veya makrolid grubu antibiyotik başlanması gerekirdi.

Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoniler Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu 2021. https://toraks.org.tr/site/community/library/3

“Hastaneye yatan hastalar için empirik antibiyotik seçiminde, dirençli enfeksiyon (Pseudomonas aeruginosa, genişlemiş sprektrumlu beta laktamaz (GSBL) üreten enterik Gram negatif basiller, Stenotrophomonas maltophilia, MRSA) için risk faktörlerinin değerlendirilmesi gereklidir. Bu risk faktörleri, hastada son altı ay içinde bu bakterilerin solunum örneklerinden izole edilmiş olması, son 3 ayda antibiyotik kullanılması ve son 3 ayda hastaneye yatış öyküsü olmasıdır. Bu risk faktörlerine sahip olgularda dirençli etkenlere bağlı enfeksiyon riski yüksektir. Bu durumda, bu risk faktörlerini taşımayan hastalara öncelikle anti-Pseudomonas etkinliği olmayan betalaktam-betalaktamaz inhibitörü ya da anti-Pseudomonas etkinliği olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson ve sefotaksim) ile birlikte makrolid; risk faktörü taşıyan hastalara, geniş spektrumlu, anti-Pseudomonas etkili bir antibiyotik ile birlikte makrolid tedavisi başlanması önerilmektedir.” Hastanın son 3 ayda hastanede yatma ya da antibiyotik kullanım öyküsü yok, son 6 ayda da balgam kültürü yoktur. Dolayısı ile bu hastaya antibiyotik gereğinden fazla geniş başlanmıştır.

COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Antisitokin-Antiinflamatuar Tedaviler, Koagülopati Yönetimi https://covid19.saglik.gov.tr/TR-66341/antisitokin-antiinflamatuar-tedaviler-koagulopati-yonetimi.html

Sağlık Bakanlığını yukarda linki verilen rehberinde; “Solunum sıkıntısı nedeniyle oksijen tedavisi desteği ihtiyacı olan hastalarda 6 mg/gün deksametazon veya 0.5-1 mg/kg prednisolon veya eşdeğeri metilprednisolon 10 gün kadar kullanılabilir. Bu tedaviye rağmen 24 saat içinde oksijen ihtiyacı artan veya akut faz yanıtı artan hastalarda, hastanın risk faktörleri göz önüne alınarak, daha yüksek dozda glukokortikoid (pulse ≥250 mg/gün metil prednizolon) verilmesine karar verilebilir. Yüksek doz glukokortikoid tedavisi vaka bazında, bazı durumlarda sorumlu hekimin ve/veya romatoloji uzmanının önerisi ile 3 güne kadar kullanılabilir. Yüksek doz steroid uygulaması sonrasında 6 mg/gün deksametazon veya 0.5-1 mg/kg prednisolon veya eşdeğeri metilprednisolon ile tedaviye devam edilmelidir. En az 3 gün süreyle kullanılan glukokortikoid tedavisine cevap vermeyerek inflamasyon bulguları devam eden olgularda ya da çok hızlı ilerleyen ciddi MAS tablolarında anti-sitokin ilaçların kullanılması düşünülmelidir.” İbaresi geçmektedir.

Ayrıca ;https://www.uptodate.com/contents/covid-19-management-in-hospitalized-adults : ‘de

“Yüksek akışlı oksijene veya daha yoğun solunum desteğine ihtiyaç duyan bireyler için bir seçenek olarak tosilizumab (tek intravenöz doz olarak 8 mg/kg) önerilir. İlaç temini izin veriyorsa, deksametazon başlanmasına rağmen klinik olarak yüksek akışlı oksijene doğru ilerliyorlarsa ve önemli ölçüde yüksek inflamatuar belirteçleri varsa, düşük akışlı oksijen takviyesi alan seçilmiş hastalar için bir seçenek olarak vaka bazında tosilizumab önerilir. (örn., CRP seviyesi ≥75 mg/L). Daha spesifik olarak, bu tür hastalara COVID-19 ile ilgili nedenlerle giderek daha fazla oksijen gereksinimleri varsa, ancak oksijen gereksinimleri stabil değilse veya solunum dekompansasyonunun diğer nedenlerinden dolayı kötüleşiyorsa tosilizumab verilebilir. Genellikle tosilizumabın hastanede yattıktan sonraki 96 saat içinde veya YBÜ düzeyinde bakımın başlamasından sonraki 24 ila 48 saat içinde olanlar için reserve edilmesi önerilir.”

Bu vakanın oksijen saturasyonu oda havasında 86 olup, 6 L/dk nazal oksijen desteği ile >93 olmaktadır. Hem Sağlık bakanlığı rehberinde hem de Uptodate’de bu hasta için anti-sitokin tedavi ve diğer tedavilerin kullanımı acilen önerilmemekte bir süreç ve algoritma içinde önerilmektedir. Ayrıca hastanın PCT’sinin çok yüksek olması da bakteriyel enfeksiyonu akla getireceğinden acilen başlanması bu açıdan da uygun olmayacaktır.

COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Antisitokin-Antiinflamatuar Tedaviler, Koagülopati Yönetimi https://covid19.saglik.gov.tr/TR-66341/antisitokin-antiinflamatuar-tedaviler-koagulopati-yonetimi.html

Sağlık Bakanlığını yukarda linki verilen rehberinde; “Solunum sıkıntısı nedeniyle oksijen tedavisi desteği ihtiyacı olan hastalarda 6 mg/gün deksametazon veya 0.5-1 mg/kg prednisolon veya eşdeğeri metilprednisolon 10 gün kadar kullanılabilir. Bu tedaviye rağmen 24 saat içinde oksijen ihtiyacı artan veya akut faz yanıtı artan hastalarda, hastanın risk faktörleri göz önüne alınarak, daha yüksek dozda glukokortikoid (pulse ≥250 mg/gün metil prednizolon) verilmesine karar verilebilir. Yüksek doz glukokortikoid tedavisi vaka bazında, bazı durumlarda sorumlu hekimin ve/veya romatoloji uzmanının önerisi ile 3 güne kadar kullanılabilir. Yüksek doz steroid uygulaması sonrasında 6 mg/gün deksametazon veya 0.5-1 mg/kg prednisolon veya eşdeğeri metilprednisolon ile tedaviye devam edilmelidir. En az 3 gün süreyle kullanılan glukokortikoid tedavisine cevap vermeyerek inflamasyon bulguları devam eden olgularda ya da çok hızlı ilerleyen ciddi MAS tablolarında anti-sitokin ilaçların kullanılması düşünülmelidir.” İbaresi geçmektedir.

Ayrıca ;https://www.uptodate.com/contents/covid-19-management-in-hospitalized-adults : ‘de

“Yüksek akışlı oksijene veya daha yoğun solunum desteğine ihtiyaç duyan bireyler için bir seçenek olarak tosilizumab (tek intravenöz doz olarak 8 mg/kg) önerilir. İlaç temini izin veriyorsa, deksametazon başlanmasına rağmen klinik olarak yüksek akışlı oksijene doğru ilerliyorlarsa ve önemli ölçüde yüksek inflamatuar belirteçleri varsa, düşük akışlı oksijen takviyesi alan seçilmiş hastalar için bir seçenek olarak vaka bazında tosilizumab önerilir. (örn., CRP seviyesi ≥75 mg/L). Daha spesifik olarak, bu tür hastalara COVID-19 ile ilgili nedenlerle giderek daha fazla oksijen gereksinimleri varsa, ancak oksijen gereksinimleri stabil değilse veya solunum dekompansasyonunun diğer nedenlerinden dolayı kötüleşiyorsa tosilizumab verilebilir. Genellikle tosilizumabın hastanede yattıktan sonraki 96 saat içinde veya YBÜ düzeyinde bakımın başlamasından sonraki 24 ila 48 saat içinde olanlar için reserve edilmesi önerilir.”

Bu vakanın oksijen saturasyonu oda havasında 86 olup, 6 L/dk nazal oksijen desteği ile >93 olmaktadır. Hem Sağlık bakanlığı rehberinde hem de Uptodate’de bu hasta için anti-sitokin tedavi ve diğer tedavilerin kullanımı acilen önerilmemekte bir süreç ve algoritma içinde önerilmektedir. Ayrıca hastanın PCT’sinin çok yüksek olması da bakteriyel enfeksiyonu akla getireceğinden acilen başlanması bu açıdan da uygun olmayacaktır.

Anti-HIV negatif ve başka bir ümmün düşkünlüğü olmayan hastada ilk etapta PCP ve pulmoner aspergilloz için tetkik yaptırmak uygun değildir. Ancak yoğun bakımda uzun süre yatan anti-sitokin ve steroid alan hastalarda daha ileriki aşamalarda düşünülebilir.

Hastanın arka arkaya 3 gün gönderiler SARS-CoV-2 PCR sonucu negatif gelmiştir. Ayrıca Toraks BT tutulumu da bir bölgededir. Kesin ayırt edici olmasa da COVID-19 enfeksiyonunda gördüğümüz tipik multipl periferik buzlu cam görünümü yoktur. Dolayısı ile bu hastayı muhtemel diğer solunum yolu patolojenleri açısından da tetkik etmek gerekir. Solunum yolunun diğer viral patojenleri de multipleks PCR ile çalışılabilir. Her ne kadar COVID-19 hem klinik hem de laboratuvar olarak geniş bir yelpazede seyretse de otelde konaklama, hiponatremi, yüksek lökosit, yüksek prokalsitonin olması da öncelikle leginonella pnömonisini akla getirir. İdrarda legionella antijeni toplum kaynaklı leginellalar için hem duyarlılığı hem özgüllüğü yüksek olan basit ve kolay bir testtir.

Hasta pnömokok pnömonisi olsa idi, hem meropeneme hem de linezolide yanıt vermesi gerekirdi.

Anti-HIV negatif ve başka bir ümmün düşkünlüğü olmayan hastada ilk etapta Pulmoner aspergilloz için tetkik yaptırmak uygun değildir. Ancak yoğun bakımda uzun süre yatan anti-sitokin ve steroid alan hastalarda daha ileriki aşamalarda düşünülebilir.

II ve V doğru, IV yanlıştır.(Bakınız A ve D şıkkı açıklamaları)

Bu hastanın kliniği akut başlangıçlı ve çok hızlı ilerlemiştir. İlk etapta tüberküloz düşünülmez. Ancak tanı koyulamaz ve tedaviye yanıt vermez ise daha sonraki basamaklarda düşünülebilir.

Pnömokok pnömonisi tedavisini de içeren antibiyotik hastaya acil polikliniğinde başlanmıştır ve tedaviye yanıt alınamamıştır.

Hastanın altta yatan bir ümmun sistem bozukluğu yoktur. PCP ve CMV bu açıdan ilk etapta düşünülmez.

Her ne kadar COVID-19 hem klinik hem de laboratuvar olarak geniş bir yelpazede seyretse de otelde konaklama, hiponatremi, yüksek lökosit, yüksek prokalsitonin olması da öncelikle leginonella pnömonisini akla getirir.

Hastanın altta yatan bir ümmun sistem bozukluğu yoktur. PCP ve CMV bu açıdan ilk etapta düşünülmez.