Kolera Hastalığı Bilgilendirme Metni

Değerli Meslektaşlarımız,

Suriye ve Lüban'da görülmeye başlayan Kolera hastalığı nedeniyle, Türkiye EKMUD Epidemiyoloji Çalışma Grubunun hazırlamış olduğu yazıyı bilgilerinize sunarız.

Saygılarımızla
Türkiye EKMUD

KOLERA

• Vibrio cholerea bakterisinin etken olduğu bir akut sulu ishal tablosu

Tarihçe

• İlk kez 19. yüzyılda tanımlanmış bir klinik tablo
• Orijinal rezervuar olduğu Ganj deltanından dünyaya yayılıp 6 kez pandemi yaptığı bilinmekte
• Güney Asya’dan 1961’de başlayıp yayılan son pandemi (yedinci) devam etmekte
• Londra’daki kolera salgını sırasında (1854) su kaynaklı bir salgın olduğunun tanımlanması, alınan önlemlerle salgının durması
• Robert Koch tarafından Vibro cholerae’nın ilk kez gösterilmesi
• Günümüzde her yıl 1,3 – 4 milyon insan koleraya yakalandığı, 21.000 – 143.000 insanın öldüğü tahmin edilmekte
• Ülkemizde Osmanlı İmparatorluğu döneminin son dönemlerinden başlayarak zaman zaman salgın yapmış, resmi kayıtlara geçen son salgın 1970 Sağmalcılar Salgını
• Suriye’de 22 Ağustos 2022’de ilk kolera vakası görülmüş, 10 Eylül 2022 günü salgın olduğu ilan edilmiş, 8 Ekim itibarıyla toplam 2.023 akut sulu ishal bildirilmiş (Salgın daha çok kuzey vilayetlerde Deyrizor, Halep, Rakka ve Haseke), 98 kesin vaka
• Lübnan’da 06 Ekim 2022’de ilk kolera vakası, 13 Ekim itibariyle 29 kesin vaka

Klinik

• Kontamine gıda ve su tüketimini takiben 12 saat – 5 gün içinde akut sulu diyare
• Asemptomatik olan kişiler bile 1-10 gün boyunca bakteriyel saçılıma neden olabilmekte
• En sık belirtiler “Pirinç yıkantı suyu” şeklinde sulu gaita, kusma, susuzluk, bacak krampları, huzursuzluk, irritabilite
• Fizik muayenede taşikardi, deri elastikliğinin kaybı, muköz membranların kuru olması, hipotansiyon

Mikrobiyoloji

• Gram negatif, fakültatif anaerob, virgül şeklinde bakteri
• Doğal olarak tuzlu sularda yaşamakta (V. cholerae tatlı sularda)
• Salgınlarda esas yol olan fekal oral bulaşma için su ve su ile kontamine gıdalar
• Salgınlardan O1, 0139 serogrupları sorumlu
• O1 serogrunbunda klasik ve El Tor biyotipleri bulunmakta
• Non O1, non O139 (200’den fazla serogrup) sporadik hafif-orta ishallerden ve sistemik hastalıklardan sorumlu
• İshal tablosundan esas sorumlu olan kolera toksini
• Şiddetli ishalin olduğu hastalığın erken döneminde zenginleştirme ve seçici besiyerine ihtiyaç olmayabilir
• Diğer durumlarda alkalen peptonlu su ile zenginleştirme (6-8 saat, 35-37°C’de), TCBS gibi seçici besiyeri kullanılmalı (18-24 saat, 35-37°C’de)
• TCBS besiyerine ekim yapılırken alkalen peptonlu suyun yüzeyinden ve yüzeye yakın bölümünden bir-iki öze dolusu örnek alınmalı
• Yeşil zemin üzerinde 2-3 mm sarı koloniler
• Seçici olmayan bir besiyerinde üreyen kolonilerden polivalan O1 antiserumla presipitasyon bakılması mümkün değilse oksidaz test ve “string test” pozitifliğinin görülmesi tanıyla uyumlu
• Karanlık alan ya da faz kontrast mikroskoplarında hızlı hareket eden bakterilerin antiserum damlatıldığında hareketlerinin durması tipik
• Antimikrobiyal duyarlılık testi için EUCAST öneri bulunmakta ("The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 12.0, 2022. http://www.eucast.org.”)
• Gaita örneği laboratuvarda çalışılabilse de çalışılamasa da Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarına en az 5 g dışkı örneği Carry-Blair besiyerinde uygun koşullarda gönderilmeli (https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/kurumsal/plan-ve-faaliyetler/numune-alma-el-kitabi.pdf)

Vaka Tanımı

Klinik Tanımlama

Aşağıdaki klinik kriterlerden en az birinin bulunmasıdır.

1. Bir kişide şiddetli dehidratasyon bulguları ile seyreden ve/veya başka nedenlerle açıklanamayan akut sulu ishal
2. Kusma

Epidemiyolojik Kriterler

1. İnsandan insana bulaş: Laboratuvar tarafından doğrulanmış bir kesin ya da olası insan vakası ile enfeksiyonun bulaşma olasılığı olacak şekilde temas etmek
2. Kontamine olmuş bir gıdayı ya da içme suyuna maruz kalmak: Laboratuvar tarafından kontamine olduğu doğrulanmış bir gıdayı ya da içme suyunu tüketmek
3. Ortak bir kaynağa maruz kalmak: Aynı ortak enfeksiyon kaynağı ya da aracına maruz kalmak
4. Çevresel bir etkene maruz kalmak: Laboratuvar tarafından kontamine olduğu doğrulanmış bir çevresel kaynağa maruz kalmak, temas etmek ya da bu şekilde kontamine olmuş bir suda yıkanmak

Laboratuvar Kriterleri

Aşağıdaki laboratuvar kriterlerinin hepsinin birlikte bulunması

1. Klinik örneklerden Vibrio cholerae izolasyonu
2. Klinik örneklerden Vibrio cholerae O1 veya O139 antijeninin saptanması
3. Enterotoksinin veya kolera enterotoksin geninin saptanması

Vaka Sınıflaması

Şüpheli vaka: Tanımlanmamıştır.

Olası vaka: Klinik tanımlamaya uyan ve epidemiyolojik kriterlerden en az birini sağlayan vaka

Kesin vaka:

1. Klinik tanımlamaya uyan ve laboratuvar kriterlerin tamamı ile doğrulanmış vaka
2. Salgın durumunda: Bir kesin vaka ile epidemiyolojik bağlantılı olan olası vaka

• Kolera “Bildirimi esas bulaşıcı hastalıklar”dan (Grup A) birisidir. En kısa sürede bildirim yapılmalı

Tedavi

• En önemli tedavi rehidratasyon
• Tercihan oral rehidrasyon, gerekliyse iv hidrasyon (çoğunlukla gerekli)

• Hidrasyon durumunun sıkı takibi önemli
• Rehidratasyon için daha geniş bilgi için (https://www.cdc.gov/cholera/treatment/rehydration-therapy.html)
• Ciddi hastalığı olanlarda, gebelerde ve immünsüpresiflerde antibiyotik tedavisi
• Antibiyotik tedavisi mümkün olabildiğince oral verilmeli
• Dolaşan yaygın suşun duyarlılığına uygun tedavi

• Altı aydan büyük çocuklarda günlük 20mg çinko tablet önerilmekte

Korunma

• İçme suyu, diş fırçalama, gıdayı yıkama ve yemek hazırlama sularının güvenli olması
  • Hazır paketli suların kullanılması
  • En az bir dakika tamamen kaynatılan suların kullanılması
  • Klor tablet ya da granüllerinin kullanılması (talimatlara göre)
  • Çamaşır suyu (%5-9 sodyum hipoklorid konsantrasyonunda) 1 litre suya 2 damla damlatılıp karıştırılması ve 30 dakika beklenmesi
  • Yemek hazırlanan alanların sabun ve güvenli su ile temizlenip tamamen kurutulması
• Ellerin su ve güvenli su ile yıkanması
  • Yemek hazırlamadan önce, sırasında ve sonrasında
  • Tuvaletten sonra
  • Çocuk ya da bakıma muhtaç kişilerin alt bakımından sonra
  • Kolerası olan kişilerin bakımı öncesi ve sonrası
• Tuvaletler ve kontamine yüzeyler 1/9 sulandırılmış çamaşır suyuyla temizlenmeli
• Gıdalar iyi pişirilmeli ve sıcak tüketilmeli, meyve ve sebzeler soyulmalı
• Kemoprofilaksi (antibiyotikle) önerilmemekte
• Hastanelerde el hijyeni
  • Güvenli su ve sabunla el yıkama,
  • En az %60 alkol içeren el antiseptiği
  • %0,05 klorin çözeltisi
• Hastanelerde çevre temizliği (%5-6 aktif klor bulunan çamaşır suyuna göre)
  • %2 klor
    • 3 birim suya 3 birim çamaşır suyu
    • Kusmuk, gaita ve cenazelerin dezenfeksiyonu
  • %0,2 klor
    • 9 birim suya 1 birim çamaşır suyu
    • Yerlerin, botların, kişisel koruyucu ekipmanların (eldivenler, önlükler, gözlükler), yataklar, tuvaletler ve yemek gereçleri
  • %0,05 klor
    • 9 birim suya 1 birim %0,5 klor çözeltisi
    • Kirli hastaların yıkanması, el yıkama ve çamaşır yıkama için
• Aşılar
  • Salgın döneminde oral canlı attenüe aşılar yapılması faydalı olabilmekte
  • Dünya Sağlık Örgütü tarafundan onaylanmış 3 aşı bulunmakta, tam koruma için iki doz gerekmekte
    • Dukoral ®
      • 150 ml temiz su ile karıştırılarak hazırlanmakta
      • >2 yaş için kullanımı onaylı
      • İki doz arasında en az 7 gün olmalı, 6 haftayı geçmemeli
      • İki-beş yaş çocuklarda üçüncü doz gerekli
      • İki yıl koruyucu
    • Shanchol ® ve Euvichol-Plus ®
      • Benzer içerikte
      • Hazırlanması için bir çözeltiye ihtiyaç yok
      • >1 yaş için onaylı
      • İki doz arasında en az 2 hafta olmalı
      • İki doz aşı en az 3 yıl koruyucu

Kaynaklar:

1. Cholera. World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cholera?gclid=CjwKCAjwv4SaBhBPEiwA9YzZvEKnqqgV76wL7cLdxT3WnxUm3knWntbqE0Ym7BnBDcIRmXp9fpCWbBoCx1MQAvD_BwE(Erişim tarihi: 08.10.2022)
2. Ramamurthy T, el al. Virulance Regulation and Innate Host Response in the Pathogenicity of Vibrio cholerae. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2020;10:572096.
3. Numune Alma El Kitabı (NAEK). T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları ve Biyolojik Ürünler Dairesi Başkanlığı. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/kurumsal/plan-ve-faaliyetler/numune-alma-el-kitabi.pdf (Erişim tarihi: 08.10.2022)
4. Cholera-Vibrio cholerae infection. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/cholera/index.html (Erişim tarihi: 08.10.2022)
5. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 12.0, 2022. http://www. eucast.org.
6. EK-III. Bildirime Esas Bulaşıcı Hastalıkların Standart Vaka Tanımları. Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği. Değişik: RG-4/5/2019-30764.
7. Bakar C. (2017) Kırk yedi yıl sonra yeniden bir salgının hikâyesi: 1970 Sağmalcılar kolera salgınından günümüze dersler. Turk J Public Health 2017;15(3):245 – 69.
8. Syrian Arab Republic: WHO Syria Situation Report # 8 Cholera Outbreak (11 October 2022).https://reliefweb.int/report/syrian-arab-republic/syrian-arab-republic-who-syria-situation-report-8-cholera-outbreak-11-october-2022 (Erişim tarihi: 19.10.2022)
9. UNICEF Lebanon Flash Appeal: Cholera Outbreak, 14 October 2022 https://reliefweb.int/report/lebanon/unicef-lebanon-flash-appeal-cholera-outbreak-14-october-2022 (Erişim tarihi: 110.2022)
10. Dünyadaki Salgin Hastaliklardan Son Haberler https://www.seyahatsagligi.gov.tr/Site/HaberListesi?search=Kolera(Erişim tarihi: 08.2022)