Deprem gibi Doğal Afet Sonrası Görülebilecek Enfeksiyonlar

Dünyadaki nüfus artışı, güç dengesi, yaşam alanlarının azlığı ve pek çok ülkede gözlenen şehirleşme sonucunda insanlar ne yazık ki doğal afet gelişmeye uygun bölgelere yerleşmektedirler. Bu nedenledir ki doğal afetler sonucunda giderek daha fazla insan hayatını kaybetmekte ve bunun yanı sıra zor üstesinden gelinebilen ekonomik zararlara yol açmaktadır. Yaşanan depremden sonra depreme bağlı ölümler gelişebilmektedir. Bunun en önemli sebebleri arasında insanların yaşadıkları binaların çökmesi ve insanların enkaz altında kalarak travmaya uğramasına bağlıdır. Depremin geliştiği bu akut dönemde enfeksiyon hastalıkları herhangi bir ölüm sebebi değilken, deprem sonrası dönemde çeşitli enfeksiyonlar gelişebilmekte ve depremden kurtulan afetzedeler enfeksiyondan kaybedilebilmektedir. Enfeksiyon gelişimini kolaylaştırıcı üç faktör öne çıkmaktadır; İnsanların yaşadığı deprem ve onun oluşturduğu stres, hijyen eksikliği ve çevre koşullarının olumsuzluğudur. Bunun yanı sıra depremle beraber su, kanalizasyon, elektirik ve gaz şebekelerinin hasarlanması yaşanan olumsuzlukları artırmaktadır. Ayrıca, depremden etkilenen insanların planlansız bir şekilde kalabalıklar oluşturacak şekilde kamplarda barındırılmaları sırasında yaşanan yiyecek ve temiz su yetersizliğine bağlı enfeksiyon gelişimine zemin hazırlanmaktadır. Deprem, depremzedeler üzerine afet sonrasındaki dönemde değişik etkiler yapabilmektedir (1). Deprem sonrasındaki bu dönemlerde değişik enfeksiyonlara maruziyet olabilmektedir.

Faz 1: Deprem esnasında (0-4. günler): Genellikle etkilenenlerin kurtarıldığı ve afetle ilgili yaralanmaların ilk tedavisinin yapıldığı dönemdir. Yaralanma bölgesinde gelişebilen enfeksiyonlar saptanabilir.

Faz 2: Deprem sonrası (4-30. günler): Bulaşıcı hastalıkların ilk dalgasının ortaya çıkabileceği dönemdir. Bu dönemde gıda kaynaklı ve/veya su kaynaklı enfeksiyonlar veya damlacık yoluyla bulaşan enfeksiyonlar görülebilmektedir.

Faz 3: İyileşme ve normale dönüş̧ dönemi (30 günün üzerinde): Uzun inkübasyon periyodu olan enfeksiyonların ve latent enfeksiyonların belirgin hale gelebileceği dönemdir. Bu dönemde, afet bölgesinde endemik olan bulaşıcı hastalıklar, afetten etkilenen insanlar arasında salgına neden olabilir.

Yaşanan doğal afetin kendisi bir salgın kaynağı olmamasına karşın afetlerden sonra enfeksiyon ve/veya salgınlar gelişebilmektedir. Deprem sonrasında enfeksiyon ve/veya salgın gelişimini kolaylaştırıcı bir takım risk faktörleri bulunmaktadır; Afetlerden sonra çok sayıda insanın evlerinden çıkması ve yer değiştirmesinin olması, depremzedelerin endemik olmayan bir bölgeden endemik bir bölgeye taşınmaları, toplu yaşam alanlarının çok kalabalık olması, aşırı yağmur sonrasında durgun su birikintilerinin olması, temiz su kaynaklarının azalması ve/veya kontamine su kullanımına bağlı yetersiz hijyen uygulamaları, vektörlerin aşırı çoğalması, yetersiz beslenme, aşılanmanın yetersizliği ve yaşanılan travmanın oluşturduğu yaralanmalar sayılabilir. Deprem sonrası enfeksiyonlar ve/veya salgınlar genellikle deprem sonrası 4-30. günler arasında oluşmaktadırlar (2). Tablo 1 ve Tablo 2’de ayrıntılı gösterilmiştir.

Yaralar ve Yaralanmalara Bağlı Gelişen Enfeksiyonlar

Dikkat edilecek durumlar: Tetanoz

Göçük altında kalınan süre

Fasiotomi uygulanması

Renal replasman tedavisi uygulanması

Depremler sonrasında, göçük altında kalan insanların vücutlarının tamamının veya bir kısmının ezilmesi ve baskıya kalması sonucunda crush sendromu gelişebilmektedir. Bu durumda kaslarda ödem, şok, böbrek yetmezliği, kalp ve solunum yetmezliği olabilmektedir. Enfeksiyonlarda crush sendromu geçiren hastalarda gelişebilmekte ve sepsis gelişmesi durumunda yüksek morbidite ve mortalite oranı ile beraber seyredebilmektedir (3). Bu grup hastada enfeksiyon gelişimini kolaylaştıran faktörler arasında, açık yaraların varlığı ve fasiotomi uygulanması gelmektedir. Bunun yanı sıra depremzedenin göçük altında kaldığı süre de önemlidir. Göçük altında geçen süre ne kadar uzunsa crush sendromu gelişme ihtimali ve patojene maruz kalma ihtimali artmaktadır. Depremzedenin vücudunda oluşan yaralanmalar da enfeksiyon gelişimini kolaylaştırmaktadır. Enfeksiyon gelişimini kolaylaştıran bir başka önemli faktörde afetzedelerde gelişen organ yetmezliği ve malnütrisyona bağlı immün sistem etkilenmekte ve bunun sonucunda da koruyucu görevinde azalmalar olmaktadır. Bu hastaların takipleri sırasında kullanılan invazif aletlerin kullanımına bağlı invazif alet ilişkili sağlık bakım hizmeti ilişkili enfeksiyonlar da olabilmektedir. Ayrıca yaşanan kaotik durumda yapılması gereken rutin sürveyansda aksamalar ve üremelerin geç farkedilmesi olabilmektedir. Bütün bu faktörlerin sonucunda depremzedelerde %22.8-%67.2 oranlarına varan oranda enfeksiyon gelişebilmektedir. Bu enfeksiyonların yarısından fazlası yara yeri enfeksiyonu şeklindedir. Yaralanma ile beraber deri bütünlüğünün bozulması, nekrotik doku varlığı, yaradan proteinden zengin eksudanın olması kişide malnütrisyona yol açmakta ve önce bakteri kolonizasyonu ve ardından da enfeksiyon gelişimi olmaktadır. Bütün bu kolaylaştırıcı durumlara ek olarak uygulanan fasiotomiler açık yara oluşmasına neden olmakta ve enfeksiyon gelişimini artırmaktadır. Bazı serilerde fasiotomi sonrası%82.8 oranında enfeksiyon gelişimi bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada enkaz altında kalınan sürenin uzunluğu, fasiotomi yapılması ve renal replasman tedavisi uygulanması enfeksiyon gelişimi için bağımsız risk faktörü olarak belirlenmiştir (3).

Tetanoz aşılanması yapılmamış veya eksik yapılmış kişilerde gelişebilecek en önemli enfeksiyonlardan biri olup 2004 yılında Endonezyada meydana gelen deprem ve ardından tusunami sonrası ve 2005 yılında olan Pakistan depreminden sonra tetanoz vakalarında artış olmuş ve vaka görülme oranı %18’e kadar çıkmıştır (1). Bunun yanı sıra pek çok çalışmada bu hasta grubunda Acinetobacter baumannii veya Pseudomonas aeruginosa gibi dirençli Gram negatif bakterilere bağlı yara enfeksiyonları bildirilmiştir (3).

Hijyen Koşullarının bozulmasına bağlı olarak gelişen su ve yiyecek kaynaklı enfeksiyonlar

Dikkat edilecek durumlar: İshal salgınları

Leptospiroz

Hepatit A ve hepatit E

Doğal afetlerden sonra ve afetzedelerin kaldığı barınma kamplarında yaşanan ölümlerde en önemli neden ishal olup ölümlerin %40’da sebeptir (4). İshal salgınları özellikle gelişmekte olan ülkelerde meydana gelen doğal afetlerden sonra geliştiği görülmektedir. Ayrıca ishal, genellikle kalabalık, hijyen koşullarının tam sağlanamadığı barınma kamplarında gelişebilmektedir. Bu barınma kamplarının yerleşiminin iyi planlanması, temiz su erişiminin iyi olması beklenir. Ancak afet koşullarında su şebekelerinin hasarlanması nedeniyle suya ulaşımın azalması ve/veya suyun kanalizasyonla kirlenmesi sıklıkla yaşanan önemli bir sorundur. Bu durum da su kullanımını azaltmakta ve sonrasında da ishal salgınları görülmektedir. Dünya genelinde yaşanan çeşitli depremlerden sonra ishal nedeni genellikle kirli su kullanımına bağlı olmaktadır. Suyun kirlenmesi, kanalizasyon karışması veya suyun taşınması ve/veya depolanması sırasında kontaminasyonu ile olabilmektedir. Bunların yanı sıra ishal salgınları ortak kullanılan su depolarının veya yiyecek hazırlamada kullanılan tencere ve kazan kullanımına bağlı, sabun eksikliği ve kontamine olmuş gıda tüketimine bağlı geliştiği bildirilmiştir (5). Bildirilen ishal etkenleri arasında; Salmonella enterica serotype paratyphi A, Vibrio cholerae, norovirüs olduğu saptanmıştır. Barınma kamplarında ishal geliştiğinde hastaların sağlık kuruluşlarına ulaşımının sağlanması, etken araştırması devam ederken de rehidratasyon tedavisine başlanması ishalli hastaya uygulanacak en uygun yaklaşım olacaktır.

Afetlerden sonra gözlendiği bildirilen bir başka enfeksiyon leptospirozdur. Leptospiroz daha sıklıkla sel felaketinden sonra bildirimleri artmaktadır. Bulaşı enfekte hayvan (sıklıkla fareler) idrarının bulaştığı su, yiyecek tüketilmesi veya bulaş olmuş toprakla temas sonrasında gelişebilmektedir. Etken bütünlüğü bozulmuş derinin kirli toprak veya çamura teması veya kontamine olmuş suyun mukozalara teması yoluyla alınmaktadır. Genellikle sel felaketlerinden sonra farelerin sayısının artması ve dolayısıyla insanlarla temaslarının artması sonucu Leptospiroz gelişmesi artmaktadır. Bunun yanı sıra kontamine olmuş su kullanılarak banyo yapılması veya içilmesi ile bulaşın olduğunu bildiren yayınlar bulunmaktadır (1).

Depremlerden sonra, kanalizasyon sisteminin çökmesi durumunda veya atık suların atılımı ile bozukluk olduğunda veya temiz içme suyuna ulaşımda zorluklar olması durumunda hepatit A ve hepatit E vakalarında da artışların olduğu da bildirilmiştir.

Kalabalık Ortamların Oluşturduğu Risk Nedeniyle Bulaşan Enfeksiyonlar

Dikkat edilecek durumlar: Akut Respiratuvar sistem hastalıkları

İnfluenza, SARS Co-V2

Kızamık

Neisseria meningitidis menenjiti

Tüberkuloz

Scabies

Özellikle beş yaş altı çocuklarda afet sonrası gelişen ölümlerin yaklaşık %20’sinden akut respiratuvar hastalıklara (ARI) sorumlu olup, pnömoni ölümlerin pek çoğunda neden olarak saptandığı bildirilmiştir (6). ARI gelişme riskini artıran faktörler arasında; kalabalık ortamlar, havalandırma koşullarının kötü olması, kötü beslenme, kalabalık barınma kampları ve soğuk hava sayılabilir. ARI görülme oranları çeşitli depremlerden sonra %14-%30 arasında geliştiği bildirilmiştir. Her ne kadar deprem sonrasında influenza salgınları çok bildirilmese de içinde bulunduğumuz mevsim şartları ve depremzedelerin barındığı kampların kalabalıklığından dolayı influenza ve günümüzde SARS Co-V2 salgınlar yapabilir.

Doğal afetlerden sonra salgın oluşturabilen bir başka durum da kızamıktır. Kızamık bulaşının yayılmasının önlenmesinde aşılamanın büyük önemi vardır. Depremzedeler içerisinde aşısız duyarlı kişilerin çok olması durumunda kızamık salgınları da görülebilmektedir. 2005 yılında olan Pakistan depreminden sonra, depremzedelerin yaşadığı kalabalık kamplarda gelişen 400 den fazla kızamık vakaları bildirilmiştir. Yine aynı depremde N. meningitidis’in etken olduğu menenjit vakaları bildirilmiştir. Etkenin kalabalık ortamlarda insandan insana bulaşabildiği bilinmektedir. Nitekim araştırıcılar da bu depremde görülen menenjit vakalarının görülme sebebi olarak çok kalabalık olan barınma kamplarının bulunmasını, buradaki hijyen şartlarının kötülüğünü, tıbbi yardıma ulaşımın güçlüğüne ve hasta kişiler ile sağlam kişilerin birbirlerine çok yakın yatırılmasına bağlı bu salgının çıkmış olabileceğini belirtmektedirler (1).

Tüberkulozda doğal afetlerden sonra saptanan bir başka enfeksiyondur. Özellikle afetten sonraki geç dönemde ortaya çıkan tüberküloz vakaları, afetzedelerin deprem sonrasında başka bölgelere taşınmalarına, deprem sonrası dönemde depremden önce almakta olduğu ilaçlarını deprem sonrasında teminindeki güçlüklere bağlı ve sağlık hizmetlerinin yetersizliği bu vakaların ortaya çıkmasını kolaylaştırmış olabilir.

Kalabalık ortamlarda hijyen eksikliği, yetersiz su tüketimi ve birbiri yatağında yatma gibi faktörlerin sonunda scabies gelişebileceği de akılda tutulmalıdır.

Çevre değişikliğine bağlı vektör ilişkili enfeksiyonlar

Dikkat edilecek durumlar: Sivrisinek ile bulaşabilecek hastalıklar

Sivrisinek ısırması sonrası sıtma ve endemik bölgelerde Dang ateşi vakaları bildirilmiştir. Bu tip vakalar daha sıklıkla sel sonrası gelişmektedir. Endemik bölgelerde sıtma salgınları sık gözlenen bir durumdur. Sellerin neden olduğu durgun su, sivrisinekler için uygun üreme alanı oluşturur. Geçici barınaklarda yaşam, sivrisinek ısırma sıklığında artışa yol açıp sıtma bulaş döngüsünün kolaylaşmasına neden olabilir. Bölge şartları, iklimi ve mevsimi sivrisineklerde artığı dönem olduğunda sıtma vakalarında artışa dikkat etmek gerekip, bu konuda önlem alıcı çalışmalarda bulunulmalıdır.

Doğal afetlerden sonra afetzedelerin yerleştirilmesi iyi planlanması gerekmektedir. Kurulacak barınma kamplarının yeri, su kaynaklarına yakınlığı, seyyar kurulacak tuvalet ve banyoların bu su kaynaklarına uzaklığı iyi planlanması gerekmektedir. Bunun yanı sıra temiz suya ulaşım önemlidir, temiz su varlığı ile beraber hijyen kurallarına uyulması ile su yolu ile bulaşabilecek enfeksiyon hastalıklarının önlenmesi mümkün olacaktır. Ayrıca sanitasyonun sağlanması bu aşamadaki önemli basamaklardan biridir. Sivrisinek gibi vektörlerle savaşımla da sıtma gibi vektörle bulaşan hastalıklar engellenebilir (Tablo 3).

Depremler tarih boyunca hep olmuş ve hep olacaktır. Doğal afetin kendisi enfeksiyon kaynağı olmasa bile neden olduğu durumlar, gelişen olumsuzluklar sonucu depremzedelerde enfeksiyonlar gelişebilmektedir. Bu bilgi notu ve tablolar ile meslektaşlarımıza afetzedelerde gelişmesi muhtemel enfeksiyonlar hatırlatılmak istenmiştir.

Tablo 1. Deprem sonrası görülen bulaşıcı hastalıkların risk faktörlerine ve görülme zamanlarına göre değerlendirilmesi (Kaynak 4’den yararlanılmıştır)

Tablo 2. Deprem Sonrası Görülmesi Muhtemel Enfeksiyon Hastalıkları (Kaynak 5’den yararlanılmıştır)

Tablo 3. Doğal afet sonrası gelişecek enfeksiyonları önleme tedbirleri (Kaynak 4’den yararlanılmıştır)

Deprem Sonrası Görülmesi Muhtemel Enfeksiyon Hastalıkları (Kaynak 5’den yararlanılmıştır)

Kaynaklar

1. Kouadio IK, Aljunid S, Kamigaki T, et al. Infectious diseases following natural disasters: prevention and control measures. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012; 10(1):95-104.
2. Aghababian RV, Teuscher J. Infectious diseases following major diasasters. Ann Emerg Med, 1992: 21:4.
3. Xiaolei C, Hui Z, Ping F, et al. Infections in crush syndrome:a retrospective observational study after the Wenchuan earthquake. Emerg J Med, 2015; 28:14-17.
4. Connolly MA, Gayer M, Ryan MJ, et al. Communicable diseases in complex emergencies: impact and challenges. Lancet, 2004;364:1974-1983
5. Waring SC, Brown BJ. The threat of communicable diseases following natural disasters: A public health response. Disaster Management and Response. 2005,;3:41-7.
6. World Health organization. Acute Respiratory Infections: Update September 2009. www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index.html