Prof. Dr. Derya Öztürk Engin

Kırk yaşında HIV enfekte erkek hasta, dört gündür devam eden kanlı, mukuslu ishal şikayetiyle kliniğimize yatırıldı. Hasta, polinöropati tanısı ile dört aydır intravenöz immunoglobulin (IVIG), üç aydır da 30 mg/gün steroid tedavisi almaktaydı. Hastaya yatışından 20 gün önce elvitagravir+cobistat+tenofovir alafenamid+emtrisitabin tedavisi başlanmıştı. Hastanın tedavi başlangıcındaki CD4 T lenfosit sayısı 220 hücre /mm3, HIV RNA düzeyi 13.640.799 IU/L idi. Yatışından sonra alınan CD4 T lenfosit sayısı 24/mm3 tespit edilen hastanın aldığı tedaviye, profilaktik dozda trimethoprim/sulfametoksazol eklendi. Yatışının 2. gününde kandida özefajiti nedeniyle flukonazol tedavisi başlandı. Ancak hastanın şikâyetlerinin devam etmesi üzerine flukonazol 9. günde kesilip anidulafungin tedavisine geçildi. Yatışı süresince kanlı-mukuslu ishal şikâyetleri devam eden hastaya kolit ayırıcı tanısı için kolonoskopi yapıldı. Alınan biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesi sitomegalovirus (CMV) koliti ile uyumlu olan hastaya elvitagravir+ cobistat+tenofovir alafenamid+emtrisitabin, trimethoprim/sulfametoksazol, anidulafungin tedavilerine gansiklovir eklendi.

 

Anidulafungin ve gansiklovir tedavisinin altıncı gününde çekilen toraks tomografisinde kaviter lezyon saptanan hastada aşağıdaki etkenlerden hangisi veya hangileri akciğer enfeksiyonuna yol açmış olabilir?

Resim 1. Hastanın akciğer tomografisindeki kaviter lezyonu

  1. Aspergillus spp.
  2. C. neoformans
  3. Sitomegalovirus
  4. M. tuberculosis
  5. P. jirovecii

 

1.Yalnız I

YANLIŞ CEVAP

HIV enfekte hastada akciğerde kavitasyon saptandığında Aspergillus fumigatus ayırıcı tanıya alınmalıdır, ancak Aspergillus spp. dışında başka etkenlere bağlı da kaviter lezyon gelişebilmektedir. Hasta hem HIV enfekte olması hem de steroid tedavisi alması nedeniyle, aspergillus için riskli olarak değerlendirilmiştir. Hastanın kullanmakta olduğu anidulofungin tedavisi aspergillusun primer tedavisinde önerilmemekte, ancak kombinasyon tedavisinde yer alabileceği bildirilmektedir.

 

2.Yalnız I ve II

YANLIŞ CEVAP

HIV enfekte hastada kaviter akciğer tutulumu yapan nedenler arasında Aspergillus spp. ve C. neoformans yer almalıdır. Ancak bu mantarlar dışında da başka etkenlere bağlı kaviter lezyon gelişebilmektedir. Flukonazolun C. neoformans üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Hasta kaviter akciğer lezyonları saptanmasından önce flukonazol kullanmıştır. Altı gündür de anidulofungin kullanmaktadır. Ekinokandinlerin C. neoformans etkinliği bulunmamaktadır.

 

3.Yalnız III ve IV

4. II, III, IV

YANLIŞ CEVAP

Hem C. neoformans hem de M. tuberculosis ayırıcı tanıda yer almalıdır. Ancak, hastada ön planda sitomegalovirus pnömonisi düşünülmemektedir. Sitomegalovirus HIV enfekte hastada çok nadiren pnömoniye yol açmaktadır, genellikle diffüz infiltratif tutulum yapmaktadır.

 

5.I, II, IV, V

DOĞRU CEVAP

Doğru yanıt e şıkkıdır. HIV enfekte hastada kaviter akciğer lezyonu yapan etkenler P. aeruginosa, S. aureus ve Enterobacterales türleri, M. tuberculosis, C. neoformans, R. equi, Aspergillus spp, Nocardia spp., M. avium complex ve P. jirovecii olarak bildirilmektedir. Hastanın bu etkenler yönünden değerlendirilmesi uygundur.

Klinik Seyir

Hastaya bronkoalveoler lavaj (BAL) yapılmıştır. BAL sıvısında non-spesifik kültür yanı sıra tüberküloz ve mantar yönünden boyama ve kültür yapılmış olup, sonuç negatiftir. M. tuberculosis PCR negatif olarak sonuçlanmıştır. Serum ve BAL sıvısında galaktomannan sonucu negatiftir. Cyptococcus neoformans için serumda antijen testi de negatif olarak sonuçlanmıştır. Hastanın BAL sıvısında P. jirovecii PCR sonucu pozitif gelmiştir. Trimethoprim-sulfametoksazol tedavi dozunda verilmiş, klinik yanıt alınmıştır. Şifa ile taburcu edilen hastanın poliklinik takibi halen devam etmektedir.